Cover Sheet and Welcome Letter
Table of Contents
Instructions for Posters
LIBC-500 – Workers’ Compensation Insurance Posting (Versión en Español)
Employer Medical Provider Panel (Versión en Español)
Fraud Prevention Poster (Versión en Español)
Instructions for Injury Reports
IA-1 – First Report of Injury or Illness
Incident Investigation Report (Versión en Español)
Supervisor’s Report of Employee Incident (Versión en Español)
Witness Statement of Injury or Incident (Versión en Español)
Instructions for Injured Worker Handouts
Injured Workers First Fill Prescription Form (Versión en Español)
LIBC-100 – Workers’ Compensation and the Injured Worker (Versión en Español)
Work Comp Information Handout (Versión en Español)
Employee Acknowledgement Form (Versión en Español)
Panel Acknowledgement and Physician Selection (Versión en Español)
Consent and Authorization for Release of Information Form (Versión en Español)
Request for Medical History Form (Versión en Español)
LIBC-215 – Payment Authorization Form
Instructions for Informational Documents
Omaha National Contact Information
Reduce Your Workers Compensation Costs
Provider Panel Information for Employers
Instructions for General Forms
Request for Subrogation Waiver
Form ERM-14 – Confidential Request for Ownership Information
Company Contacts Verification
Instructions for State-Specific Forms & Documents
Workers’ Compensation Information Handout (Versión en Español)
Employee Acknowledgement Form (Versión en Español)
